为加快推进基本医疗保障制度建设，进一步巩固完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，提高新农合参合基金使用效益和参合群众受益水平，根据《广元市卫生和计划生育委员会、广元市财政局、广元市中医管理局关于印发广元市2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》（广卫发〔2015〕 67号）等有关文件精神，结合我区2015年资金筹集情况和历年资金使用实际情况，特制定本补偿方案。

一、基本原则

（一）以收定支，收支平衡。以年度统筹基金总额确定支出，保障适度，略有结余。不断提高新农合基金使用效益，避免出现基金透支，确保基金安全。

（二）住院为主，兼顾门诊。统筹基金主要用于大病（住院）统筹补偿，兼顾门诊受益面，适当用于医改相关政策确定的支付项目。

（三）分级诊疗,便民利民。坚持分级诊疗与便民利民相结合，差别支付，适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，通过调整报销比例引导患者合理流向、首选基层就医。完善定点医疗机构管理制度，优化报销补偿流程，进一步提高新农合经办服务水平。

（四）探索创新，推进改革。积极探索创新多种支付方式改革，控制医药费用不合理增长。

二、人均筹资标准

2015年，新农合参合农村居民年筹资标准按上级文件规定执行。

三、基金的分配和使用范围

新农合基金（当年筹集与历年结余统筹基金总和）主要分为住院统筹基金、门诊统筹基金、风险基金和城乡居民大病保险基金。

（一）门诊统筹基金。按当年筹集基金总额（扣除风险基金及大病医疗保险基金后）的25%提取门诊统筹基金，门诊统筹基金用于参合农民普通门诊医疗费用及一般诊疗费补偿、实行药品零加成的市、区公立医疗机构门（急）诊费、特殊病种大额门诊补偿。

（二）住院统筹基金。按当年基金总额（扣除风险基金及大病医疗保险基金后）的75%提取，住院统筹基金用于参合农民住院补偿。

（三）风险基金。风险基金总量控制在当年统筹基金总额的10％。

（四）城乡居民大病保险基金。按实际参合农民人数，在当年筹集的新农合基金中提取（具体标准按上级文件规定执行），用于商业保险公司经办大病医疗保险。

（五）基金的使用与控制。为充分利用新农合基金，保证参合农民最大程度受益，在总结历年基金使用情况的基础上，合理使用基金，保持基金收支平衡，使当年统筹基金使用率达到85％以上，历年统筹基金结余率控制在当年统筹基金的25％以内。

四、医药费用补偿

新农合基金补偿包括普通门诊补偿（含重大慢性非住院性疾病门诊补偿、一般诊疗费补偿、市区级公立医院门（急）诊诊查费补偿）及住院补偿。具体如下：

（一）门诊统筹补偿

1、门诊费用补偿

（1）门诊费用补偿范围

根据分级诊疗相关要求，将区、乡、村三级定点医疗机构所发生的普通门诊费用纳入门诊统筹基金补偿范围。

（2）门诊费用的补偿比例与限额

一般门诊费用不设起付线，补偿比例100%，参合农民人均年门诊补偿费用封顶线为55元/人/年，家庭成员可共用。非定点医疗机构产生的门诊费用不纳入补偿范围。

（3）门诊费用补偿范围

使用《四川省新型农村合作医疗基本用药目录（修订）》和《四川省新型农村合作医疗服务项目范围（试行）》内的药品、诊疗项目费用可纳入门诊补偿范围。

（4）门诊费用补偿与结算程序

参合农民门诊就诊须持《合作医疗证》、《户口簿》（或身份证）等有效证件在新农合定点医疗机构就诊，并按相关程序审核报销。

区内新农合门诊定点医疗机构为就诊病人垫付应该补偿的门诊医疗费用，垫付的费用由医疗机构按月与区新农合管理中心结算；定点医疗机构须提供“门诊补偿登记汇总表”、“收费发票”、“复式处方”等材料向区新农合管理中心申报资金；审核程序为合管办审核后报区新农合管理中心审核；基金支付经区新农合管理中心审核后由区财政局划拨。

在未联网的定点村卫生室就诊或确因病情需要在区外新农合定点医疗机构就诊发生的门诊费用，由患者自行支付后带上“收费发票”、“复式处方”等相关资料到户籍所在地乡（镇）合管办报销。

2、一般诊疗费补偿

一般诊疗费的补偿实行“总额控制、季度核算、分级支付”，坚持逐级核实拨付原则，全年总门诊人次原则控制在本区参合人口数的2.5倍以内，乡镇卫生院控制在辖区参合人口的2倍左右,其中，乡镇卫生院占60%，村卫生室占40%，中心卫生院根据门诊量适度上调。参合农民在定点乡镇卫生院和社区卫生服务中心发生的一般诊疗费，新农合基金支付统一确定为每人次10元（一个诊疗疗程）；在定点村卫生室发生的一般诊疗费每人次5元（一个诊疗疗程），新农合按4.5元给予补偿，农民个人负担0.5元。一般诊疗费核算以乡镇卫生院为单位按季度据实申报拨付，村卫生室一般诊疗费由乡镇卫生院审核后据实申报拨付 。

3、门诊诊查费补偿 

区人民医院、区中医院一般诊查费的补偿根据省、市、区有关政策规定，按每诊疗人次6元补偿，以季度据实申报审核结算（新农合承担70%、城镇居民医保承担30%）。实行药品零加成的市级公立医疗机构的门（急）诊诊查费的补偿根据省、市有关政策规定，按6元/门诊人次/疗程补偿，实行季度核拨，参合农民在市级五家改革公立医院首次就诊时，凭《新型农村合作医疗证》在就诊医院直接报销6元门急诊费（限1次/人/日）。相关医院要做好参合农民门急诊就诊信息登记，每季度末移交资料，经新农合管理中心审核后据实拨付。

4、重大慢性非住院性疾病门诊补偿

（1）重大慢性非住院性疾病病种分类

Ⅰ类：恶性肿瘤、器官移植术后、慢性肾功能不全、精神病、活动性肺结核（纳入归口管理的）、粒细胞减少症、系统性红斑狼疮。

Ⅱ类：脑梗塞恢复期、脑出血后遗症、心脏病并发心功能不全、失代偿期肝硬化、糖尿病、尘肺、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、癫痫；

Ⅲ类:Ⅱ级（含Ⅱ级）以上原发性高血压病、强直性脊柱炎、甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进、类风湿关节炎合并关节功能障碍、帕金森氏综合症等。

（2）重大慢性非住院性疾病的确诊、封顶线及补偿比例

特殊慢性病种的确诊指定在区人民医院，特殊慢性病患者在乡级以上定点医疗机构发生的门诊费用，补偿比例为60%，Ⅰ类疾病封顶线为1500元，Ⅱ类疾病封顶线为1000元，Ⅲ类疾病封顶线为800元，对同时具有两个以上的慢性病种其补偿不能累加,可以就补偿高的病种给予补偿。

（3）重大慢性非住院性疾病的补偿程序

重大慢性非住院性疾病患者发生的医药费用每年11月份凭门诊发票、复式处方、慢性病手册、合作医疗证、户口簿、本人或家庭成员银行账号等资料到户籍所在地乡镇卫生院合管办报销。相关乡镇卫生院做好参合农民慢性疾病门诊报账资料的收集、审核、录入等工作，12月20日至12月31日汇总上报区新农合管理中心，经审核后据实拨付给患者。     

纳入归口管里的活动性肺结核由归口管理医院（区人民医院）对其发生的诊疗费用按相关规定给予即时报销。归口管理医院按月将相关资料报区新农合管理中心审核后拨付。未纳入归口管理的活动性肺结核和纳入归口管理的但未在归口管理医院发生的诊疗费用一律不予报销。   

（二）住院统筹补偿

坚持“基金运行安全化、农民受益最大化原则”，科学梯队设置起付线和补偿比例，切实减轻参合患者医疗费用负担。住院费用政策范围内报销比稳定在75%以上，实际补偿比不低于64%。严格执行《四川省新型农村合作医疗基本用药目录（修订）》和《四川省新型农村合作医疗服务项目范围（试行）》的规定。具体补偿标准如下：

1、住院起付线及补偿比例。（见下表）

住院起付线及补偿比例

2、补偿封顶线

参合病人每人每年个人统筹补偿最高限额为30万元。封顶线按全年累计计算，包括住院补偿、特殊病种大额门诊补偿、正常产住院分娩补偿、一般门诊统筹补偿。

3、保底补偿

参合病人在定点医疗机构住院的，其合理医疗费用扣减起付线后，补偿比例达不到30%的，按30%补偿。

参合病人在非定点医疗机构住院的，其合理医疗费用扣减起付线后，补偿比例达不到20%的，按20%补偿。

4、毗邻乡镇卫生院报销比例

参合农民在户籍地相邻近的区外乡（镇）卫生院住院，其起付线和补偿比例按照区内乡（镇）卫生院的标准执行。

5、中医药服务补偿

将针灸和治疗性推拿等中医适宜技术纳入新农合补偿范围，但中医适宜技术运用每天不超过两项或日均不超过一次。在市、区、乡（镇）级定点医疗机构住院治疗的中药饮片其报销比例在相应级别医疗机构补偿比例的基础上提高10%。参合患者在区中医院住院治疗的，报销起付线为300元。

6、提高儿科疾病医疗保障水平

0—12岁儿童因病在朝天区级医疗机构住院治疗的，报销起付线为300元。

7、新生儿费用的报销

当年出生婴儿可随参合母(父)亲享受新农合各项补偿政策，其住院补偿只包括住院、诊疗、药品、检查等基本医疗费用，不包括生活及预防保健类其他费用。享受时间从出生日起至当年12月31日止，下年度应以家庭成员身份参加新农合并缴纳个人缴费，方可继续享受新农合补偿政策。

8、一次性医用材料费的报销

因治疗所需的普通一次性输液器、注射器、导尿包全额纳入报销，其余单项单价在500元以上医用耗材须自付60%后按比例报销，进口材料不予报销。

9、大型设备检查和治疗费用补偿

严格规范各种诊断、检查及诊疗程序，避免过度检查、过度诊疗。医疗机构进行R-刀、Ｘ－刀、Ｘ－射线计算机体层摄影装置（ＣＴ）、DR摄影、心脏及血管造影Ｘ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（ＭＲＩ）、单光子发射电子计算机扫描装置（ＳＰＥＣＴ）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗仪器检查治疗项目、高压氧治疗项目，需自付50%后按比例报销，输血费用不予报销。

10、孕产妇住院分娩补偿

农村参合孕产妇在市区内定点医疗机构住院分娩的，其补偿参照广元市卫生局、广元市人力资源和社会保障局、广元市发展和改革委员会、广元市财政局《关于印发广元市孕产妇住院分娩补助实施方案（试行）的通知》（广卫办发〔2011〕163号）精神执行，实行限价管理，定额补偿。（见下表）

区内农村孕产妇在非本市定点医疗保健机构住院分娩的,经阴道分娩的定额补偿500元,剖宫产按疾病补偿标准执行。

11、提高重大疾病医疗保障水平

21种重大疾病按照《省卫生厅、省财政厅、省民政厅、省发改委关于印发<四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案（试行）>的通知》（川卫办发〔2013〕7号）及《省卫生计生委、省财政厅关于调整新农合部分报销政策的通知》（川卫办发〔2014〕322号）相关文件精神，执行“分级、定点、限额（定额）”政策，重大疾病未入径或超限额（定额）费用治疗及因自动出院、转院、死亡等特殊原因中途退出临床路径，以及未在省市卫生计生行政主管部门确定的定点医疗机构救治的，一律按普通疾病补偿；在一个参合年度内，重大疾病患者因同种疾病限享受一次本方案限定的重大疾病保障政策。（见下表）

21种重大疾病住院治疗费用限（定）额支付标准

12、纳入住院补偿的门诊诊疗项目

(1)患者在区内定点医疗机构住院，因定点医疗机构不具备检查条件，经收治的医疗机构同意，在区内其他定点医疗机构产生的诊断性检查费用按检查医疗机构住院补偿标准给予补偿。

(2)门诊放疗、化疗、血透、器官移植术后抗免疫排斥药物治疗发生的费用按相应定点医疗机构住院补偿标准给予补偿。

13、传染病、精神病补偿

在确定的传染病专科医院（广元市传染病医院）住院的结核病（耐多药型执行重大疾病报销政策）、艾滋病（艾滋病合并症执行重大疾病报销政策）、重症病毒性肝炎等重大传染疾病和在确定的精神病专科医院（广元市精神卫生中心）住院治疗的精神疾病（重性精神病执行重大疾病政策除外），其报销比例在相应级别医疗机构补偿比例基础上提高10%，但精神类疾病住院非药物治疗项目限每天三项以内，项目当日不得重复，重复部分由医疗机构承担。

14、门诊体外冲击波碎石的补偿

门诊体外冲击波碎石实行限价管理，纳入住院定额补偿，二级以上医院限价900元，定额补偿600元。

15、康复保障项目补偿。

根据川卫办发〔2010〕560号文件精神，以治疗性康复为目的，在具有康复医学诊疗资质的医疗机构，由取得专业技术资格的康复医学或康复医学治疗技术人员提供的9项医疗康复项目纳入报销范围。

国家基本医疗保障医疗康复项目

16、补偿总费用不能超过病人支付总额

参合患者当次住院报销总额（含各种保险报销）不能超过当次住院所支付医疗费用总额。

五、加强定点医疗机构监管，控制医药费用不合理增长

在各级定点医疗机构（含民营医疗机构）开展支付方式改革。区农合管理中心与定点医疗机构充分协商，认真测算好增减服务量，重新签订年度服务协议，内容包括次均费用、实际报销比、住院人次、结算方式等内容。严格执行新农合住院病人缴费制度、出院病人即时结报制度，严禁采取垫付交费方式。严格新农合次均住院费用控制（见下表），超出部分按比例扣减医疗机构拨付费用。

次均住院费用控费标准

各级定点医疗机构严格做到合理用药，使用目录外的自费药品时，必须告知患者并签字确认，省、市、县区级定点医疗机构使用目录外药品分别不得超过医药总费用的15%、10%、8%，超出部分由医院自行承担。 

严格控制药品使用比例，普通乡卫生院、中心卫生院、二级医院、三级医院药品使用分别不得超过医疗总费用的60%、50%、45%、40%，超出部分由医疗机构承担。

六、深化支付方式改革

紧扣“基金安全、惠民利民”目标，积极探索多种形式的支付方式改革。从按项目付费为主体的医疗付费，探索推行单病种付费（具体病种及限额标准，市卫生计生委将通过公开竞争比选确定后另行通知）、按床日付费等复合支付方式改革。助推医疗机构规范服务，进一步提升各级各类定点医疗机构主动控费及风险共担意识，切实控制医药费用不合理增长，持续提高医疗服务质量和医疗保障水平。

七、严格执行分级诊疗制度

坚持就近就地就医原则，严格实行分级诊疗及双向转诊制度，引导患者合理就医。参合农村居民患病原则上首先在户籍地（或居住地）基层定点医疗机构就诊，当患者在基层就医因病情发展，需向上转诊时，结合自主选择和就近的原则，可实行转诊。凡未按规定转诊而住院的患者一律不予报销（急危重疾病可先治疗，后补办）。基层首诊后因治疗需要上转的实行起付线补差（凭基层首诊住院补偿凭证及转诊单）、康复期下转的实行免起付线政策（凭上级医院补偿凭证及转诊单），补偿比例按转诊后医疗机构标准执行。

八、补偿结算方式

按照“方便群众，简化程序”的原则，完善报销补偿方式。参合农民在政府举办的乡（镇）、区、市级定点医疗机构和实现联网的定点民营医疗机构就医后由该医疗机构及时结报，然后由医疗机构在次月规定的时限内到区新农合管理中心审核拨付，审减费用由医疗机构自行承担，不再向患者追回。在其他医疗机构就诊的直接到区新农合管理中心办理补偿。

九、执行时间

本方案自发文之日起执行。

抄送：市卫生和计划生育委员会，区委办，区人大办，区政府办，区政协办，区委宣传部。广元市朝天区新型农村合作医疗管理中心办公室   2015年4月22 日印(共印65份）